Cascos de ventilación no invasiva en pacientes con hipoxemia severa por COVID-19 / Non-invasive ventilation helmets in patients with severe hypoxemia due to COVID-19

CONTEXTO: Ante el avance de la pandemia COVID-19 muchas provincias argentinas se encuentran en el límite de saturación de su capacidad sanitaria, especialmente para los pacientes más críticos que requieren hospitalización, oxigenoterapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se han analizado distintas alternativas en los pacientes con hipoxemias moderadas a severas que no corrigen con máscara reservorio. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés con el proveedor de esta tecnología, y de tecnologías alternativas realizó una evaluación de tecnología sanitaria enfocada en responder las preguntas clínicas: 1. ¿Cuál es la eficacia de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 2. ¿Cuál es la seguridad de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 3. ¿Cuál es el costo y la factibilidad de incorporar cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la red prestacional pública de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC), políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), y estudios observacionales, desde 2000 hasta agosto 2020 sin ninguna restricción de idioma. RESULTADOS: Descripción de la Tecnología: Este informe se centra en el casco marca ECLERIS, por tratarse de un dispositivo médico "de pared" que no requiere equipamiento mecánico complejo, por ser fabricado en Argentina, cuenta con autorización de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), y su adquisición es más factible en el contexto de pandemia. Tecnologías Alternativas: En el presente informe la tecnología no se compara con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa disponible cuando estos ya no se encuentran disponibles, qué es escenario asumido. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). No se compara en este caso la VNI con el respirador, ya que en este escenario se asume agotada la capacidad de respiradores. Pese a lo cual se incluirán en las búsquedas y análisis de estudios o guías que analicen la comparación entre VNI y ARM para buscar información sobre seguridad. Acerca del contexto, se analiza su utilización en salas de internación, guardia de emergencias y derivaciones en ambulancia. CONCLUSIÓN: La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan, cuando está disponible, la intubación precoz y ARM en los pacientes con neumonía grave y SDRA por COVID. Al analizar la eficacia en los pocos estudios identificados (de baja calidad), estos preferencian la VNI en contraposición a la intubación temprana, basada en evidencia indirecta (proveniente de pacientes con SARS y MERS) y en un estudio descriptivo de SARS-Cov2. En esos contextos mostrarían disminución de la mortalidad, aunque es necesario realizar más estudios. En el presente informe los cascos de VNI tipo ECLERIS no se comparan con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa cuando estos ya no se encuentran disponibles, que es el escenario asumido y esperado. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). La capacidad de limitar el tratamiento a pacientes seleccionados puede amplificar los beneficios potenciales reduciendo la tasa de fracaso. Si la combinación de hCPAP y la posición prona redujera la tasa de intubación, el sistema de salud podría mejorar la asignación de camas de UCI, otorgando un mejor tratamiento a todos los pacientes que necesitan asistencia ventilatoria.

Approches et interventions de soutien pour les personnes qui nécessitent des soins psychiatriques et qui ont ou sont à risque d'avoir la COVID-19 / Supportive approaches and interventions for people who require psychiatric care and who have or are at risk of having Covid-19

PRÉSENTATION SOMMAIRE DE LA DEMANDE: La Direction générale des programmes dédiés aux personnes, aux familles et aux communautés du MSSS a sollicité la Direction des services sociaux de l'INESSS afin de documenter les approches à favoriser auprès des patients nécessitant des soins psychiatriques et qui ont ou sont à risque d'avoir la COVID-19. MÉTHODOLOGIE: Question d'évaluation: Quelles sont les approches et interventions de soutien à privilégier auprès des personnes qui nécessitent des soins psychiatriques en milieu hospitalier et qui ont ou sont à risque d'avoir la COVID-19? Critères de sélection : personnes hospitalisées en psychiatrie ou qui nécessitent des soins en psychiatrie, tous types de documents (sauf presse écrite), 2005 à nos jours. Méthodes de recension : Recension sommaire de la littérature scientifique et de la littérature grise par deux professionnelles scientifiques de la Direction des services sociaux de l'INESSS. Cette recension ne repose pas sur une recherche exhaustive de la littérature et une évaluation de la qualité des études avec des outils standardisés. Recherche documentaire : Une stratégie documentaire visant à repérer tous les documents en lien avec la santé mentale et troubles mentaux et 1) le coronavirus, 2) autres virus, pandémie et épidémie et 3) autres catastrophes susceptibles de soulever des enjeux similaires. La recherche de la littérature grise a été effectuée dans Google/Google Scholar; les sites web d'agences en évaluation des technologies et autres organisations gouvernementales et sociétés savantes ont également été consultés. RÉSUMÉ SOMMAIRE DE LA LITTÉRATURE: Des informations sur les approches et interventions de soutien à privilégier auprès des personnes nécessitant des soins psychiatriques et qui ont ou sont à risque d'avoir la COVID-19 ont été repérées dans quelques documents. Les données recueillies portent davantage sur les précautions sanitaires à mettre en place auprès de ces personnes. Les données illustrent aussi l'interrelation entre les mesures de santé physique et les interventions portant sur la santé mentale des patients durant cette période de pandémie. PRINCIPAUX CONSTATS DE L'INESSS: Basé sur la littérature disponible au moment de sa rédaction, et tout en tenant compte des limites de la méthode de recension utilisée, l'INESSS est en mesure de dégager les constats suivants. L'actuelle pandémie exige une réorganisation des services pour assurer un soutien et une continuité de services aux personnes qui nécessitent des soins psychiatriques. En milieu hospitalier, il est suggéré d'aménager des espaces dédiés aux patients infectés ou en observation et d'individualiser la prise en charge et les activités cliniques dans les unités. Lors d'un transfert d'une unité psychiatrique à une unité de santé physique pour des raisons de santé, il est nécessaire d'offrir un accompagnement clinique au patient et de soutenir la collaboration interdisciplinaire entre les professionnels de la santé mentale et ceux de la santé physique. Les valeurs et les principes éthiques doivent guider la prise de décision clinique et organisationnelle et la collaboration entre les différentes disciplines et les organisations. L'enseignement concernant les mesures de prévention des risques d'infection et de contagion doit être offert de façon continue aux patients qui nécessitent des soins et des services psychiatriques. Le maintien des communications entre les patients hospitalisés en milieu psychiatrique et leurs proches doit être favorisé, en vue de les rassurer et de diminuer leur niveau d'anxiété et leur isolement. Plus de soutien psychologique doit être offert, notamment par une prise en charge individuelle, en présentiel, pour réduire les risques de détresse psychologique élevée, les risques de psychose ainsi que les demandes de services en urgence. Les patients à haut risque doivent être identifiés pour éviter un passage à l'acte ou un comportement impulsif. Il est important de leur assurer un suivi et de demeurer à l'affût des besoins d'hospitalisation. Pour les patients nécessitant des soins psychiatriques qui sont suivis à l'externe : L'équipe traitante doit demeurer alerte à l'instabilité et aux besoins d'hospitalisation, le cas échéant; o La continuité des soins doit être assurée par téléconsultation ou par téléphone, ou en présentiel lorsque la condition de la personne l'exige. Un soutien doit être offert aux patients pour les aider à gérer leur stress, ou leur détresse, et éviter l'aggravation de leurs symptômes psychiatriques.

Uso de concentradores de oxígeno de uso hospitalario en el contexto de COVID-19 / Use of hospital use oxygen concentrators in the context of COVID-19

INTRODUCIÓN La hipoxemia, (una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial por debajo de 60 mmHg), es una condición presente en diversas condiciones clínicas, incluyendo COVID-19. Para el tratamiento de la hipoxemia, se requiere la administración de oxígeno medicinal (también denominado oxígeno suplementario), gas que forma parte de la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El oxígeno medicinal no solo tiene el objetivo de revertir la hipoxia tisular (daño fisiológico causado por falta de oxígeno en un determinado tejido) sino que también aumenta las probabilidades de sobrevida en pacientes afectados con esta condición. Por ello, la OMS señala que es necesario que en los establecimientos de salud se cuente con un suministro seguro de oxígeno, siendo necesario que figure en los presupuestos de asistencia sanitaria y exista en los establecimientos de salud (OMS 2016). En Perú, el oxígeno medicinal está considerado en el grupo de medicamentos denominados gases medicinales. La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID), señala que el oxígeno medicinal debe tener una concentración de entre 99 a 100 % de O2 (MINSA 2018). Sin embargo, en el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha autorizado el uso del oxígeno medicinal de concentración no menor al 93 % (Presidente de la República 2020). Cabe precisar que la definición de oxígeno medicinal al 93 % contempla al oxígeno extraído del aire mediante un proceso de tamizado molecular (U.S. Pharmacopeia 2018). TECNOLOGÍA DE INTERÉS: La OMS señala que los concentradores de oxígeno representan una opción adecuada y favorable para suministrar oxígeno para el tratamiento de pacientes en países en desarrollo, especialmente cuando los cilindros y otros sistemas convencionales son inapropiados o no estén disponibles. También señala que los concentradores de oxígeno pueden ser considerados como una fuente de este gas medicinal aun disponiéndose de suministro de oxígeno por los métodos convencionales cuando el acceso a este gas pueda verse reducido por la falta de accesorios, suministro eléctrico y la escasez de personal calificado (OMS 2016). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura hasta el día 9 de julio de 2020 con respecto al uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Para ello se emplearon las bases de datos bibliográficas: PubMed, Medline vía OVID y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en el motor de búsqueda Google, y en páginas web de sociedades o instituciones tales como: Organización Mundial de la Salud. RESULTADOS: Como resultado de la búsqueda, no se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios que evalúen el uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Tampoco se han publicado series que describan la experiencia de uso de este dispositivo médico en el contexto de la pandemia por COVID-19. A la fecha, se han publicado documentos técnicos de la OMS respecto al empleo de tecnologías sanitarias para suplir la necesidad de oxígeno en el tratamiento de pacientes con COVID-19 y una guía de la National Health Service del Reino Unido donde se describe al concentrador de oxígeno entre las alternativas de suministro de oxígeno para uso en pacientes con COVID-19 que requieren oxigenoterapia. CONCLUSIONES: En el contexto de la emergencia sanitaria nacional debido a la pandemia de COVID-19, la alta demanda de administración de oxígeno suplementario para la atención de un grupo rápidamente creciente de pacientes, impone la necesidad de explorar el uso de alternativas tecnológicas sanitarias que puedan servir como suministro de este gas en aras de resguardar la salud pública y la vida de la población. Así, se ha realizado el presente reporte breve el cual informa acerca del uso hospitalario de los concentradores de oxígeno, sus características tecnológicas y sus usos para oxigenoterapia, a la luz de la literatura técnica disponible al 9 de julio de 2020. De acuerdo con los documentos técnicos incluidos en el presente reporte breve, es razonable proponer que los concentradores de oxígeno constituyen una alternativa viable en entornos de escasos recursos o disponibilidad limitada de otras fuentes de oxígeno más avanzadas. Siendo que tienen una capacidad limitada de proveer flujos y concentraciones de oxígeno, la utilidad de este equipo médico estaría orientada principalmente para la oxigenoterapia de bajo flujo, la misma que debe ser prescrita por el equipo médico tratante de acuerdo con las necesidades del paciente.

Pulsioxímetro para uso domiciliario en pacientes con COVID-19 catalogados inicialmente como casos leves y con factores de riesgo / Pulse oximeter for home use in patients with COVID-19 initially classified as mild cases and with risk factors

INTRODUCCIÓN. La actual pandemia de COVID-19 constituye un reto sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. A medida que los médicos brindan atención cada vez a más pacientes con COVID-19 se ha notado y descrito en la literatura un fenómeno conocido extraoficialmente como "hipoxemia silenciosa" o "hipoxemia feliz". Este fenómeno poco común hace referencia a una disonancia entre los valores de saturación de oxígeno en sangre y la ausencia de síntomas relacionados con la dificultad respiratoria (taquipnea o respiración rápida, disnea, tiraje intercostal, fatiga, sofocación, hambre de aire, entre otros). En otras palabras, a pesar de no experimentar ningún síntoma o presentar únicamente síntomas generales leves (dolor de cabeza, tos leve, dolor de garganta, pérdida del olfato, entre otros), llama la atención que algunos pacientes no presenten síntomas de dificultad respiratoria notables a pesar de presentar bajos niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) (Tobin, Laghi, and Jubran 2020; Couzin-Frankel 2020). Inclusive, algunos autores han repo

Síntesis rápida de evidencia: ventilación prona en síndrome de distrés respiratorio agudo y COVID-19 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: La actual pandemia de COVID-19 esta presentando un grave problema de salud pública, debido a su impacto tanto en la salud como en la economía de los ciudadanos. Si bien esta enfermedad se puede presentar de manera leve o inclusive asintomática, aproximadamente el 17% de los pacientes pueden llegar a presentar edema pulmonar, falla multiorgánica, y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que amerita una suplementación de oxigeno invasiva. El síndrome de distrés respiratorio agudo se define a traves de los criterios de Berlin, la cual aborda dimensiones como el tiempo, imagen de tórax, origen del edema, y la oxigenación. Se ha registrado que el 10% de los pacientes que ingresan a UCI pueden presentar SDRA, puediendo ser producido por sepsis y neumonía, con una mortalidad que varía entre el 30% y 40. Debido a la alta mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA, se ha evaluado la posibilidad de complementar el tratamiento estándar, basado en una ventilación mecánica a presión positiva, con otras forma posible para poder mejorar la oxigenación y sobrevivencia de los pacientes, en este caso surge la ventilación prona como una medida de bajo costo probablemente efectiva. La ventiación prona se basa en colocar al paciente en decúbito prono para mejorar el reclutamiento de las regiones dorsales pulmonares, aumentar el volumen final espiratorio, aumentar la expansión de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar, y mejorar el volumen tidal. Ante la necesidad de establecer estrategias efectivas para mejorar la supervivencia en los pacientes COVID-19 que desarrollan SDRA, se realiza la presente síntesis rápida de evidencia sobre los artículos publicados que evalúen la efectividad y seguridad de la ventilación prona en los pacientes de SDRA, por cualquier etiología, y por COVID 19. MÉTODOS: Criterios de Elegibilidad: Criterios de Inclusion: Relacionados con el tema a tratar: Ventilación Prona en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y/o COVID-19. En población Adulta. Tipos de estudio: Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, y estudios observacionales. Idioma: Aquellos publicados en inglés, español. Publicados en los últimos 5 años. Criterios de Exclusion: Tipo de estudio: cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas e informes breves. RESULTADOS: Busqueda Bibliografica: Para la PICO 1 se identificó 56 revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos, de los cuales se excluyeron 27 mediante título y abstract por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 29 RS. De estas se excluyeron 23, debido a que tuvieron un fecha de búsqueda de estudios mayor de 5 años, incluyéndose sólo 6 RS. Para la PICO 2 inicialmente se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, dentro de la cual no se identificó algún estudio que repondiera a la pregunta planteada, por lo que se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios. En ella se identificaron 39 estudios primarios, de los cuales se excluyeron 32 mediante título y abstract, por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 6 estudios. De estos se excluyeron 4 debido a que no hacían las comparaciones entre la intevención y comparador o correspondían a un reporte de caso. Finalmente se incluyó sólo 2 estudios observacionales para la síntensis de evidencia. Evaluacion de Calidad: Se realizó una evaluación de la calidad de las revisiones sitemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2. De las 6 evaluadas, 1 tuvo una confianza alta, 3 moderada, y 2 tuvieron confianza baja o criticamente baja. Así mismo, la evaluación de los estudios no experimentales se realizó mediante el instrumento ROBINS-I, donde se evidenció un alto riesgo de sesgo para ambos estudios incluídos. Estudios que Evaluan Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: Para la PICO 1 se incluyeron seis revisiones sistemáticas, de las cuales sólo se selecionaron dos para la síntesis de evidencia, debido a que realizaban un análisis más complejo que abordaba la comparación de la ventilación prona con todas las estrategias ventilatorias. Se seleccionaron la RS con network meta-analisis de Wang 2016 (5) y Aoyama 2019. CONCLUSIONE: Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: El uso de la ventilación prona en SDRA tiene una base científica bastante grande, la cual se ha venido desarrollando y actualizando con el tiempo, que sugieren beneficios en aspectos de mortalidad frente a otras terapias ventilarias o en combinaciones. Se concluye que la ventilación prona disminuye la mortalidad a los 28 días efectividad cuando se compara con VMO ECMO y LPV en pacientes con SDRA moderado a severo y SDRA severo, respectivamente (evita 170 y 124 muertes más en 1000 pacientes, respectivamente). Así mismo, al combinar estrategias, la LVT+FiO2-HPEEP más la posición prona es considerada como una posible estrategias de ventilación óptima para pacientes con SDRA. No existe diferencias estadísticamente signficativas entre el uso de ventilación prona y otras estrategias de ventilación en cuanto a la seguridad para el riesgo de barotrauma en pacientes con SDRA. Los estudios seleccionados no han abordado otros outcomes de seguridad como las úlceras por presión y las movilizaciones del tubo orotraqueal, las cuales son las complicaciones más frecuentes reportadas en los pacientes que utilizan ventilación prona. Sólo un estudio ha diferenciado según la severidad del SDRA, incluyendo pacientes con SDRA de severidad moderada a severa y severa. Sin embargo, en ambos casos tuvieron una mayor proporción estudios con pacientes con SDRA severo. Por lo que es necesario la realización de futuros estudios que aborden o que hagan distinción de los resultados según subgrupos de severidad. Pacientes con Covid-19 y uso de Ventilación Prona: No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que aborden la efectividad el uso de ventilación prona en pacientes COVID-19. Se han identificado dos estudios primarios tipo series de casos que han evaluado los cambios en la saturación de oxígeno, PaO2/FiO2, y compliance pulmonar antes y posterior al uso ventilación de prona. Los estudios incluidos presentan algunas limitaciones como que no han abordado outcomes de seguridad (como eventos adversos, etc.), presentan un alto riesgo de sesgo general, y sólo han includio muestras pequeñas de pacientes (<100 participantes). Así mismo, no han realizado un análisis estadístico ajustado por confusores. Ambos estudios sólo han reportado sus resultados descriptivamente, y en un caso se ha realizado una prueba de hipótesis. Con la evidencia disponible no es posible determinar la eficacia ni la seguridad del uso de la ventilación prona en pacientes con COVID-19.

Caja de protección para intubación aerosol box en el contexto de COVID-19 / Protection box for intubation aerosol box in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2 que ha provocado la actual declarada pandemia. Con respecto a la manera de transmisión del COVID-19, hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias (transmisión directa), y 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta). La transmisión directa es mediante gotas respiratorias (de 5 a 10 micrómetros de diámetro) que pueden desplazarse desde una persona con síntomas respiratorios (durante la tos o el estornudo) a personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia (usando como puerta de entrada la boca, nariz, ojos y posiblemente la inhalación). La transmisión indirecta ocurre cuando una persona entra en contacto con superficies que han sido contaminadas por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020). Adicionalmente, la transmisión podría ocurrir por la vía área mediante núcleos de gotas o aerosoles (menos de 5 micrómetros de diámetro) las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a mas de un metro de distancia. Esta transmisión podría ser posible durante procedimientos generadores de aerosoles (PGA) en ciertas circunstancias y lugares específicos (la OMS1, enlista los siguientes PGA: intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración abierta, administración de un fármaco por nebulización, ventilación manual antes de la intubación, giro del paciente a decúbito

Recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos / Clinical recommendations for enteral nutrition of patients with COVID-19 infection in intensive care units

GENERALIDADES: Objetivos: Brindar recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Población a la cual se aplicará el documento: Pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Usuarios del documento: Estas recomendaciones están dirigidas al personal de salud involucrado en la nutrición de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. MÉTODOS: El 11 de mayo de 2020 se buscó protocolos de manejo, guías de práctica clínica, y documentos técnicos que aborden recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos, cuya versión a texto completo se encuentre en español o inglês. Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 4 documentos que abordaron el tema de interés. Posterior a ello, se procedió a evaluar y seleccionar los documentos que cumplan los siguientes criterios en su totalidad: El documento fue realizado por una institución o entidad reconocida, como entidades gubernamentales, sociedades médicas o similares. El documento aborda el tema de interés. DESARROLLO DE LOS LINEAMIENTOS: El presente documento propone recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos (UCI) en el seguro social del Perú (EsSalud). Para ello, se evaluará el tiempo para la provisión de nutrición enteral, suministro de la nutrición enteral, selección de la fórmula, dosis, monitoreo, consideraciones cuando el paciente adoptará una posición de pronación, y consideraciones en pacientes con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). La indicación para el inicio de la suplementación nutricional debe ser indicada cuando la ingesta oral es aproximadamente menor al 60%.

Rehabilitación física con telemedicina durante la pandemia COVID-19 / Physical rehabilitation with telemedicine during the COVID-19 pandemic

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1 El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia, y en Argentina se registraron hasta el momento 6.034 casos y 305 fallecidos (6,7 fallecidos/millón de habitantes). En Argentina, el 31 de marzo comenzó el aislamiento social, preventivo y obligatorio, con aislamiento estricto hasta el 13 de abril, aislamiento administrado desde el 13 al 26 de abril y con segmentación geográfica desde el 26 de abril hasta la actualidad. Durante todo este período se han restringido las consultas y procedimientos médicos no urgentes con el objetivo de evitar el contagio de la población y del personal sanitario, así como también de aumentar la capacidad de respuesta del sistema de salud ante la pandemia. Uno de los efectos adversos del aislamiento y de la restricción de procedimientos electivos es la potencial discontinuación de tratamientos crónicos, dentro de los cuales se encuentra la rehabilitación física. Esto ha generado un impulso a la tele-asistencia para la atención y seguimiento de los pacientes, particularmente de aquellos con patologías crónicas. Se postula el uso de tele-asistencia kinesiológica de patologías durante la pandemia COVID-19 como alternativa durante las restricciones vigentes y para disminuir el riesgo de exposición de los pacientes y el personal de salud. TECNOLOGÍA: La telemedicina, que se incluye dentro de un concepto más amplio denominado telesalud, se define como "la prestación de servicios de atención de salud, por todos los profesionales de salud que utilizan tecnologías de la información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la educación continua de proveedores de atención de salud, para la promoción de la salud de los individuos y sus comunidades." A su vez, la teleconsulta se define como la comunicación a distancia entre dos o más integrantes del equipo de salud (a menudo entre médicos de atención primaria y especialistas), o entre un proveedor de salud y el paciente, utilizando las tecnologías de la información y comunicación. La teleconsulta sincrónica hace referencia a la forma de comunicación que sucede en tiempo real, habitualmente con transmisión de audio y video de manera simultánea (ej. videoconferencia). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de rehabilitación física con telemedicina para distintas patologías. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron, seis RS, dos ECAs con evaluaciones económicas, cinco recomendaciones y cuatro políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que la rehabilitación física con telemedicina no sería menos efectiva que la rehabilitación presencial o los cuidados usuales sin rehabilitación. Existe gran variabilidad en las técnicas de tele-rehabilitación empleadas, incluyendo al teléfono, la videoconferencia, realidad virtual y programas de internet. Las sociedades científicas sobre rehabilitación física de Estados Unidos, Canadá, Australia y Reino Unido recomiendan el uso de tele-rehabilitación durante el aislamiento por COVID-19. La Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina recomienda que, durante el "aislamiento social, preventivo y obligatorio" por la pandemia COVID-19, los financiadores de la seguridad social y privados deberán implementar y fomentar el uso de teleasistencia y/o teleconsulta, a fin de garantizar las prestaciones de demanda esencial. Los financiadores públicos y privados de Estados Unidos cubren la tele-rehabilitación, mientras que el sistema de salud público de Australia no lo hace.(AU)

Ventilación no invasiva en COVID-19 / Non-invasive ventilation in COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 26 de mayo 2020 se han reportado 216 países afectados, 5.406.282 casos confirmados y 343.562 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.7 Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones sobre el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS, 12 GPC o recomendaciones de sociedades científicas. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal o con ventilación mecánica no invasiva, adicionados a otros tratamientos, no permite establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, recomiendan equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. La mayoría de guías, recomendaciones y consensos internacionales recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal o en su defecto ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia convencional, así como ventilación mecánica no invasiva en pacientes con agudización o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva. Al momento de realizarse este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de la terapia de alto flujo con cánula nasal y a la ventilación mecánica no invasiva como soporte respiratorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2, no permitiendo emitir una recomendación a favor de su empleo. A su vez, considerando las controversias actuales en cuanto a la aerosolización producida durante la utilización de ambas tecnologías, su utilización estaría sujeta a la disponibilidad de salas con presión negativa, o en su defecto a salas individuales cerradas, y a la utilización de equipos de máxima protección personal. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso estudios experimentales por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Vitamina D na prevenção e tratamento de pacientes com COVID-19 / Vitamin D in the prevention and treatment of patients with COVID-19

OBJETIVO: Esta nota técnica tem por objetivo apresentar informações sobre o uso da vitamina D na prevenção e no tratamento de pacientes com COVID-19. 2. DOS FATOS: Trata-se de despacho proveniente do Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COE) e encaminhado ao Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS). O referido documento apresenta um e-mail encaminhado pelo profissional Dr. Ronaldo Amaral de Paiva, vinculado à Universidade Federal de Viçosa, intitulado "Ações técnicas efetivas para o combate a Covid-19". No corpo da mensagem são apresentadas, para análise no âmbito de suas competências e medidas julgadas pertinentes, as informações acerca do uso da vitamina D no tratamento da COVID-19. TECNOLOGIA: A vitamina D é um medicamento aprovado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) com indicação para o tratamento auxiliar da desmineralização óssea pré e pós-menopausa, do raquitismo, da osteomalácia, da osteoporose e para a prevenção de fraturas resultantes de quedas em idosos com deficiência de vitamina D. Seu mecanismo de ação atua para regular positivamente a homeostasia do cálcio e do fosfato, facilitando a absorção desses íons no intestino delgado, o que potencializa sua mobilização nos ossos e diminui sua excreção renal. A dosagem terapêutica varia entre uma faixa de 1.000U.I. a 50.000U.I., a depender da patologia e da deficiência sérica de vitamina D (5). PERGUNTA DE PESQUISA: O objetivo desta nota técnica é analisar evidências científicas sobre o uso da vitamina D na prevenção e no tratamento de pacientes com COVID-19. Para nortear a busca na literatura, foi formulada a pergunta estruturada de acordo com o acrônimo PICO (População, Intervenção, Comparador e Outcomes [desfechos]), conforme o Quadro 1. Como se trata da análise de evidências acerca do uso de um tipo de tecnologia que contribuiria para a melhora dos parâmetros imunológicos de resposta à infecção pelo SARS-CoV-2, não foram utilizados termos estruturados que especificassem comparadores, desfechos e tipos de estudo. CONSIDERAÇÕES: Há uma variação muito grande da gravidade, das características clínicas e da progressão da COVID-19 que ainda não foram bem elucidadas. Embora parte dessa variabilidade possa ser explicada por condições pré-existentes e outros fatores de risco, como tabagismo e idade avançada (25), não há explicação atual para a variação na gravidade de pacientes previamente saudáveis e a taxa significativa de infecções graves entre os pacientes mais jovens. Tampouco há evidências de que a deficiência de vitamina D poderia explicar essa variabilidade. A hipótese parece ser promissora, considerando os mecanismos de ação potenciais pelos quais a vitamina D auxilia na prevenção de diferentes infecções virais (26,27), no entanto, deve ser melhor investigada. CONCLUSÕES Não foram identificadas nos estudos identificados por busca sistemática, evidências robustas e conclusivas quanto à eficácia do uso da vitamina D na prevenção ou tratamento de pacientes com COVID-19. Em razão da falta de ensaios clínicos do uso da vitamina D em pacientes diagnosticados com COVID-19, os estudos identificados relatam resultados baseados em evidências de tratamentos antirretrovirais com diferentes tecnologias, mas não para o SARS-CoV-2. Além disso, os estudos analisados apresentam limitações do desenho e metodologias adotadas, o que configura um alto risco de viés. É importante aguardar a divulgação dos resultados dos estudos mais robustos com maior qualidade e rigor metodológicos. Assim, será possível estimar o real benefício da vitamina D na prevenção e/ou tratamento de pacientes com a COVID19. O presente documento será atualizado à medida que novas evidências forem encontradas.

Uso de respiradores elastoméricos en el contexto de COVID-19 / Use of elastomeric respirators in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2. Hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión del COVID-19 son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias entre 5 a 10 micrómetros de diámetro (transmisión directa) que son expulsados por una persona infectada al toser o estornudar, las cuales pueden entrar por la boca, nariz, ojos y posiblemente a través de la inhalación en personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia; 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta) por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020a). A la fecha, se describe también la transmisión por la vía área del SARS-CoV-2, la cual ocurre a través de aerosoles, los cuales contienen núcleos de gotas de menos de 5 micrómetros de diámetro. La transmisión a través de aerosoles es particularmente relevante durante los procedimientos generadores de aerosoles (PGA)1. De esta manera, al realizar un PGA, los aerosoles pueden permanecer suspendidos en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a más de un metro de distancia (OMS 2020; CDC 2020a). Este tipo de transmisión del SARS-CoV-2 por vía aérea en un contexto diferente al que ocurre durante los PGA es aún incierto y solo ha sido observado en simulaciones que no reflejan condiciones clínicas reales (OMS 2020). Por ello, al momento, la transmisión aérea del SARS-CoV-2 solo cobra relevancia dentro de contextos hospitalarios donde se realizan los PGA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese la prevención y control del manejo de la COVID-19 en trabajadores de salud a través de protección respiratoria realizadas por entidades de salud internacionales y gobiernos alrededor del mundo, tales como la organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y guías oficiales utilizadas en otros países como Canadá, Reino Unido y Australia. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de los respiradores elastoméricos para protección contra la COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a que la COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica (GPC. Otros documentos con respecto al uso de los respiradores elastoméricos en el contexto COVID-19. CONCLUSIÓN: Ante la escasez global de dispositivos de protección respiratoria, entidades de salud internacionales (por ejemplo, OMS, CDC) recomiendan que el uso de respiradores convencionales (N95, FPP2, FPP3, o equivalentes) se reserve para el personal de salud expuesto a los procedimientos generadores de aerosoles (PGA), los cuales representan alto riesgo de transmisión aérea del SARS-Cov-2. Cuando la escasez de este tipo de respiradores convencionales es crítica, varias agencias internacionales han aceptado el uso de respiradores elastoméricos de media cara (REMC), recomendando que su uso se restrinja a las mismas situaciones clínicas donde se indican los respiradores convencionales. De hecho, la información expuesta en el presente reporte sugiere que los REMC son de equivalente o superior nivel de eficacia que los respiradores convencionales para proteger al personal de salud que lo usa en el contexto de PGA en pacientes COVID-19. Es menester tener en cuenta que los REMC tienen una válvula inhalatoria con filtro que protege al usuario (personal de salud) de la infección por el SARS-Cov-2; y tiene una válvula exhalatoria sin filtro, lo que representa un potencial riesgo de contagio para las personas, o riesgo de contaminación de las superficies, que se encuentran alrededor, en caso el usuario del REMC esté infectado. Por ello, se recomienda que la implementación de los REMC debe realizarse con una adecuada educación y entrenamiento del personal de salud, así como también con un adecuado protocolo de limpieza, desinfección y almacenamiento para evitar el riesgo de contaminación. Asimismo, se recomienda que el uso de REMC debe restringirse al personal de salud involucrado en áreas hospitalarias donde se realicen PGA de pacientes confirmados de COVID-19 y donde los otros profesionales de salud presentes estén debidamente protegidos con EPP. Si se toma en cuenta estos aspectos, el REMC representa una alternativa razonable en el contexto de escasez crítica de respiradores convencionales.

Posicionamento en prono en infección por COVID-19 / Prone positioning in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: La ventilación en decúbito prono o ventilación en prono se refiere a la ventilación mecánica brindada a los pacientes que se encuentran en posición prono ("boca abajo"). El posicionamiento de estos pacientes en prono requiere de la coordinación de entre 5 y 6 integrantes de los cuales uno debe ser un terapista respiratorio (kinesiólogo respiratorio) el cual debe asegurar la estabilidad de tubo endotraqueal y un medico clínico experimentado que pueda re intubar al paciente de ser necesario. Si bien esta técnica no requiere de monitoreo adicional, se debe evaluar con mayor frecuencia el manejo de las secreciones y la necesidad de aspiraciones endotraqueal ya que puede aumenta la cantidad de secreciones. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la ventilación en decúbito prono en el tratamiento de la infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos y un estudio observacional no permite determinar al eficacia y seguridad del posicionamiento en prono en pacientes con COVID-19 y insuficiencia respiratoria aguda con o sin ventilación mecánica invasiva. Podría mejorar la oxigenación, pero es menos claro su efecto en mortalidad, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de internación o en la tasa de pacientes intubados en el caso de pacientes sin ventilación mecánica. No hay información sobre posibles efectos adversos como obstrucción del tubo endotraqueal y úlceras por presión. Instituciones como el Ministerio de Salud de Argentina, la Organización Mundial de la Salud, o Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, entre otras, recomiendan considerar el posicionamiento prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo, moderado o severo por COVID-19 en ventilación mecánica. En el caso de posicionamiento en prono en pacientes sin ventilación mecánica invasiva, instituciones como Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y otras instituciones nacionales e internacionales, no mencionan su uso en pacientes con COVID-19. La Organización Mundial de la Salud considera su uso solo en protocolos de investigación para establecer su seguridad y eficacia e Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos considera esta intervención para mejorar la oxigenación en pacientes con hipoxemia refractaria, con el objetivo de retrasar el inicio de la ventilación mecánica invasiva, o cuando la misma está contraindicada. Al momento de realizar este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad del posicionamiento en prono para el tratamiento de la infección por COVID-19, debido a que la evidencia disponible es de muy baja calidad, y esto impide arribar a conclusiones firmes. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso más de 50 estudios por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Uso da tecnologia do gás de ozônio na purificação do ar ambiente contra o coronavírus submetidas pela empresa Astech Serviços e Fabricação Ltda® / Use of ozone gas technology to purify ambient air against coronavirus submitted by Astech Serviços and Manufacture Ltda®

OBJETIVO: Esta nota técnica tem por objetivo a apresentação da avaliação técnica sobre as informações referentes ao uso da tecnologia do gás de ozônio na purificação do ar ambiente contra o coronavírus submetidas pela empresa Astech Serviços e Fabricação Ltda®. DOS FATOS: Trata-se do e-mail S/N, referência 0013938305, anexado ao processo 25000.035025/2020-15, por meio do qual a empresa Astech Serviços e Fabricação Ltda® submeteu, em 12 de março de 2020, documento com descrição da utilização de ozônio para a purificação de ar visando à eliminação do coronavírus e evitar a enfermidade que ele causa, qual seja, a COVID-19. O processo foi recebido por essa coordenação em 03 de abril de 2020. DA ANÁLISE: No Brasil, as autoridades sanitárias tratam da qualidade do ar interior por meio de uma série de portarias, resoluções, instruções normativas e normas técnicas emitidas principalmente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), pelo Ministério da Saúde e pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Trata-se de um tema bastante abrangente, dado que as recomendações ou abordagens para controle e manutenção da qualidade do ar interno e externo (exaustão) variam amplamente em função das diferentes atividades a que se destinam as edificações ou ambientes nos quais a qualidade do ar deve ser monitorada. Além disso, certos aspectos como os grupos populacionais que frequentam esses ambientes e as características dos equipamentos que abrigam são de fundamental importância na escolha da melhor abordagem para a gestão da qualidade do ar interno. O controle e manutenção da qualidade do ar interno envolvem procedimentos que se iniciam ­ mas não se restringem ­ no adequado planejamento dos projetos físicos das edificações e ambientes destinados às diversas atividades relacionadas à saúde, tais como o atendimento e internação de pacientes, a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos, a produção e controle de medicamentos e equipamentos de saúde, o armazenamento de sangue, órgãos e tecidos humanos, entre outras. Além disso, são observados aspectos relacionados à medicina do trabalho e à segurança dos indivíduos em ambientes fechados e climatizados artificialmente. A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC) nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, dispõe sobre o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), e sobre o controle e a manutenção da qualidade do ar interno em ambientes funcionais dos EAS que demandam sistemas comuns de controle das condições ambientais higrotérmicas e de qualidade do ar1. Segundo o referido dispositivo, tanto as edificações quanto os ambientes ou áreas separadas nesses locais devem ser classificadas quanto ao controle da qualidade do ar interno da seguinte forma: 1) unidades funcionais que não carecem de condições especiais de temperatura, umidade e qualidade do ar, para as quais a ventilação e exaustão podem ser diretas ou indiretas, observando-se o código de obras local; e 2) ambientes funcionais que demandam sistemas especiais de controle de qualidade do ar porque devem apresentar maiores níveis de assepsia. CONCLUSÕES: Tendo em vista o exposto acima, conclui-se que no Brasil há uma extensa legislação sanitária e normativa que trata da qualidade do ar em ambientes destinados à realização de atividades em saúde, inclusive em hospitais destinados ao acolhimento de indivíduos infectados. Não há recomendação expressa nesse corpo normativo a respeito da utilização de ozônio para a purificação do ar, mas recomendam-se outros procedimentos, tais como controle de fluxo do ar, utilização de diferenciais de pressão e filtros de alta eficiência. Nesse contexto, é importante que cada instituição em saúde mantenha um programa para garantia e manutenção da qualidade do ar, de acordo com as normas especificadas para cada tipo de ambiente. O ozônio é eficaz na inativação in vitro de uma série de microrganismos, incluindo bactérias e vírus patogênicos de importância em infecção hospitalar, mas a utilização na desinfecção ou esterilização de ambientes ou áreas hospitalares não está estabelecida.

Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes com COVID-19 / Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for treatment of patients with COVID-19

ANÁLISE: O coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (abreviado para SARS-CoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), anteriormente conhecida como novo coronavírus (2019-nCoV), é um agente zoonótico recém-emergente que surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, China, causando manifestações respiratórias, digestivas e sistêmicas, que se articulam no quadro clínico da doença denominada de COVID-19 (do inglês Coronavirus Disease 2019. Ainda não há informações robustas sobre a história natural da doença, nem medidas de efetividade para manejo clínico dos casos de infecção pelo COVID-19, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves (cerca de 80%) a casos muito graves com insuficiência respiratória (5% e 10% dos casos), que podem requerer tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI). Sua letalidade varia, principalmente conforme a faixa etária. A TECNOLOGIA: O suporte de vida extracorpóreo ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma modalidade terapêutica que possibilita suporte temporário à falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao tratamento clínico convencional. Fazem parte essencial de um circuito de ECMO duas cânulas de drenagem e retorno do sangue (inflow/outflow), uma bomba de propulsão de sangue, um oxigenador, sensores de fluxo e pressão, sistema de controle de temperatura para resfriamento ou aquecimento do sangue e pontos de acesso arterial e venoso para coleta de sangue no circuito. A função da bomba de propulsão é impulsionar o sangue do paciente para a membrana oxigenadora, gerando fluxo para o sistema. O oxigenador é um dispositivo de troca de gases que usa uma membrana semipermeável (membrana de oxigenação) para separar compartimento sanguíneo e um gasoso. O sangue desoxigenado é drenado pela força da bomba externa, atravessa o oxigenador (onde se processa a troca de dióxido de carbono por oxigênio) e é devolvido ao paciente. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia e segurança da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes graves com COVID-19. Com o objetivo de nortear a busca da literatura, foi formulada a pergunta estruturada, de acordo com o acrônimo PICO (População, Intervenção, Comparador e Outcomes [desfechos]. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Usar critérios de consenso predeterminados para o racionamento da ECMO, se indicado; reavaliar todos os aspectos do plano de tratamento de um paciente regularmente, incluindo a necessidade de continuar ou encerrar a ECMO; invocar justiça distributiva somente em circunstâncias em que o racionamento exclua a capacidade de cuidar de cada indivíduo de maneira ideal; buscar opiniões de comitês de ética hospitalar e médico-legais em cenários eticamente desafiadores. GARANTIA DE QUALIDADE E PESQUISA COLABORATIVA: Manter estruturas de garantia de qualidade e governança clínica com análises frequentes da qualidade da ECMO; garantir a coleta e o compartilhamento de dados para informar a preparação e o atendimento ao paciente; objetivar a aprovação da ética em vigor ou desenvolver mecanismos para processos de revisão e aprovação da ética. CONCLUSÕES Ao todo, foram analisados 11 estudos que incluíram pacientes com COVID-19 em uso de ECMO. Uma taxa maior de mortalidade foi atribuída à ECMO, no entanto, análises agrupadas não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre pacientes tratados com ECMO e com terapia padrão. Não há evidências claras do benefício do uso do ECMO em pacientes com COVID-19 até o momento. As diretrizes provisórias da OMS recomendam oferecer oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) a pacientes elegíveis com síndrome do desconforto respiratório agudo relacionada à COVID-19. A utilização do equipamento é recomendada pela OMS em casos de hipoxemia refratária e apenas em centros especializados que conte uma equipe capacitada para a utilização do equipamento (24,25). A Organização Extracorpórea de Suporte à Vida (ELSO - The Extracorporeal Life Support Organization) orienta que uso de ECMO em pacientes com COVID19 irá depender do caso e deve ser reavaliada regularmente com base na carga geral do paciente, na capacitação da equipe e na disponibilidade de outros recursos. A AARC também recomenda o uso de ECMO apenas em pacientes adultos com COVID19 e SRAG grave, cuidadosamente selecionados, ventilados mecanicamente e com hipoxemia refratária. A complexidade da ECMO exige uma equipe de UTI bem qualificada para prestar atendimento a pacientes graves, sendo limitado seu uso a centros especializados. As evidências disponíveis de populações semelhantes de pacientes sugerem que pacientes cuidadosamente selecionados com SRAG grave que não se beneficiam do tratamento convencional podem obter bons resultados com a ECMO venovenosa.

Utilização de plasma convalescente para tratamento de COVID-19 / Use of convalescent plasma for COVID-19 treatment

ANÁLISE: A Covid-19 é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) (abreviado para SARS-CoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), que apresenta amplo espectro clínico, com manifestações respiratórias, digestivas e sistêmicas. O vírus possui alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves ­ cerca de 80% ­ a casos muito graves com insuficiência respiratória ­ entre 5% e 10% dos casos. Sua letalidade varia conforme a faixa etária. Até o momento não há vacina ou tratamento antiviral específico para tratar a COVID19. O tratamento atual é sintomático, visando ao alívio dos sintomas. Em casos mais graves, há a necessidade de incluir cuidados de suporte para as complicações ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para manutenção das funções de órgãos vitais. Um tratamento em investigação que está sendo explorado para a COVID-19 é o uso de plasma convalescente coletado de indivíduos que se recuperaram da doença. Isso porque é possível que ele contenha anticorpos para SARS-CoV-2 possa ser eficaz contra a infecção. EVIDÊNCIAS: O plasma convalescente tem sido utilizado como último recurso para melhorar a taxa de sobrevivência de pacientes com SRAG, cuja condição continuava a agravar-se apesar das condutas de suporte realizadas. Estudos mostraram menor tempo de internação e menor mortalidade em pacientes tratados com plasma convalescente em relação aos não tratados. Trata-se da terapia de anticorpos passivos, que envolve a administração de anticorpos contra um determinado agente a um indivíduo suscetível com a finalidade de prevenir ou tratar uma doença infecciosa devida a esse agente, fornecendo imunidade imediata a pessoas suscetíveis. PERSPECTIVAS RELACIONADAS À REALIZAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS: No Brasil, o consórcio dos hospitais Albert Einstein, Sírio-Libanês e Universidade de São Paulo recebeu autorização da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) para o início do estudo "Plasma convalescente como alternativa terapêutica para o tratamento de SARSCOV2" (CAAE: 30259220.4.0000.0071) com 30 participantes. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por meio da Nota Técnica 19/2020, de 03 de abril de 2020, que dispõe sobre aspectos regulatórios do uso de plasma de doador convalescente para tratamento da Covid-19, informou que os estudos clínicos com o plasma convalescente para COVID-19 não são passíveis de registro na Agência e devem seguir as regras do sistema dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEPs)/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e do Conselho Federal de Medicina (CFM). No Brasil, os hemocomponentes (produtos oriundos do sangue total ou do plasma, obtidos por meio de processamento físico) são considerados como produtos biológicos que devem ter sua eficácia clínica e segurança comprovada, além da qualidade garantida pela adoção dos requerimentos de Boas Práticas no Ciclo do Sangue. O plasma convalescente para Covid-19 obtido a partir de um doador, sem processamento químico ou físico-químico, é considerado um hemocomponente, ou seja, um produto biológico não passível de registro, segundo a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa RDC N° 34, de 11 de junho de 2014. CONCLUSÕES As evidências mostraram benefício na utilização do plasma convalescente de pacientes que se recuperaram de infecções virais. Embora o procedimento seja considerado seguro, exige o cumprimento de uma série de protocolos técnicos e regulatórios para mitigar possíveis riscos de contaminação ou de reações transfusionais. Sendo assim, faz-se necessário suporte de médicos especializados e treinamento das equipes para a prevenção, detecção e manejo de reações transfusionais decorrentes do uso do plasma convalescente. Destaca-se que os procedimentos devem ser realizados conjuntamente com os serviços de hemoterapia para obtenção de plasma convalescente e seguir rigorosamente os critérios técnicos aplicáveis para doação, testes laboratoriais, processamento, armazenamento, transfusão de sangue e manejo de eventos adversos, conforme definido pelas normas da ANVISA e do Ministério da Saúde. As evidências disponíveis especificamente para avaliação do plasma convalescente em pacientes infectados com SARS-CoV-2, embora apresentem resultados promissores, consistem de estudos não controlados, com tamanho de amostra limitado. Dessa forma, os resultados atualmente disponíveis são insuficientes para a comprovação definitiva sobre a eficácia potencial do tratamento. Para tanto, é fundamental a avaliação mais aprofundada na forma de ensaios clínicos randomizados, tais como os que estão sendo iniciados em diversos países, incluindo o Brasil.

Uso de ventilacion multiple con un solo ventilador / Use of multiple ventilation with a single fan

INTRODUCCIÓN: La pandemia del COVID-19 representa un reto no precedente para todos los sistemas de salud en el mundo. En el Perú, se prevé una limitación en la disponibilidad de recursos médicos conforme se incremente el número de afectados, así como de su severidad. Entre estos recursos importantes se incluyen los ventiladores mecánicos, necesarios en el tratamiento de esta enfermedad con compromiso respiratorio significativo. Una medida importante es optimizar el uso de los ventiladores mecánicos mediante la cancelación de las cirugías electivas y la adquisición de más unidades. Sin embargo, estas medidas no parecen que sean suficientes y por ello varios centros en el mundo contemplan el uso de un ventilador en más de un paciente. A continuación, se expone la información disponible de esta técnica y su relevancia en el contexto nacional. OBJETIVO: Determinar si era posible modificar de manera rápida un ventilador en la emergencia para ser usado por cuatro pacientes de manera simultánea. Se usó el ventilador (840 Series Ventilator; Puritan-Bennett) y se agregaron en paralelo los simuladores de pulmones hasta que el ventilador estuviera ventilando el equivalente a cuatro adultos. RESULTADOS: En control de presión (25 mm H2O), el VT promedio fue de 1,884 ml (aproximadamente 471 ml por simulador de pulmón) con un promedio de 30.2 L/min (7.5 L/min por simulador de pulmón). En control por volumen (2 L), el promedio de la presión pico fue 28 cm H2O y la ventilación por minuto fue 32.5 L/min total (8.1 L/min/ simulador de pulmón). Este fue un estudio piloto realizado en un simulador y por ello solo se pudo demostrar la física de la ventilación. No se pudo evaluar si la oxigenación era adecuada ni el potencial daño pulmonar asociado con la ventilación. Se presume que la ventilación era igual para todos los simuladores de pulmón y con supuesta respuesta fisiológica pulmonar normal. Se destacó que existen puntos importantes por resolver relacionados con la fisiopatología pulmonar. Por ejemplo, un paciente con asma y con mayor resistencia puede no recibir igual ventilación con este sistema. Igualmente, se desconoce cuál fue el volumen entregado a los pulmones de prueba de manera individual y se mencionó que el desarrollo de técnicas de medición cuantitativas del VT individual transferido podrían incrementar los esfuerzos de la investigación. ANÁLISIS: El interés en ventilar múltiples pacientes con un ventilador ha sido un concepto estudiado por varios investigadores con el propósito de expandir el acceso a ventiladores mecánicos en épocas de un incremento de esta necesidad y poca disponibilidad. La situación actual de la pandemia del COVID­19 representa una situación de crisis de mayor magnitud que ha hecho resurgir el concepto de la ventilación múltiple. Este concepto fue inicialmente estudiado por Neyman et al en 2006, el cual fue un estudio piloto que mostro únicamente los conceptos físicos de la ventilación en simuladores simples de pulmón. No brindo información útil del manejo de la ventilación como el volumen tidal (VT) en cada pulmón y las presiones. Posteriormente, Paladino et al en 2013 replico el estudio en ovejas de 70 kilos cada uno y completamente sedadas. Aunque reportaron que las ovejas permanecieron hemodinámicamente estables (medidos con presión arterial y frecuencia cardiaca), se observaron cambios en el intercambio de gases (hipoxemia e hipercarbia) que requirieron constantes cambios de postura de las ovejas a fin de normalizarlas. Posteriormente, Branson et al 2012 mostro en un estudio que utilizo modelos de pulmón, que el VT variaba según cambios en características del modelo pulmonar, específicamente la resistencia y la compliance. El avance del desarrollo de este concepto a puesto al descubierto los problemas y limitaciones de esta técnica. Recientemente, varias organizaciones americanas relacionadas con cuidados críticos, anestesiología y neumología, han manifestado su posición de no recomendar el uso de la ventilación múltiple con un solo ventilador debido a problemas fisiológicos, técnicos y de seguridad. Entre las razones más importantes señaladas destaca que con el equipo disponible es imposible el manejo individual de cada paciente; que, aunque pacientes con características semejantes hayan iniciado la ventilación mecánica, el proceso de recuperación o deterioro clínico puede diferir entre ellos, situación que amerita ajustes individualizados de la mecánica ventilatoria. Respecto a este aspecto, no existe en la actualidad elementos de monitoreo individual; todos las alarmas y parámetros de ventilación indicados, corresponden al promedio de los pacientes. El incremento de más circuitos puede agregar más errores en el manejo del ventilador y se requiere de monitoreo externo adicional ya que el ventilador monitorea la presión y los volúmenes promedio y no de cada uno. Al compartir un mismo ventilador existe alto riesgo de contaminación cruzada y la eficacia de los filtros no está demostrada en caso de ventilación múltiple. Por último, ante la eventualidad de un paro cardiaco en un paciente, se requiere retirar la ventilación de los demás pacientes y con cuidado de no generar aerosoles del virus y poner en riesgo al personal de la salud. Igual, tomando las precauciones, esta parada de la ventilación podría alterar la dinámica de la oferta ventilatoria a los otros pacientes Finalmente, existen problemas éticos. Si bien el ventilador puede salvar la vida de un paciente, usándolo con más de un paciente se aumenta el riesgo de falla de un tratamiento crítico en todos ellos. Esta situación impone una enorme carga en el médico tratante que debe decidir en ofrecer una técnica que puede salvar la vida a un paciente rescatable o someter a más pacientes a un tratamiento deficiente y consecuentemente la muerte. CONCLUSIONES: El ensayo animal de Paladino et al usaron 4 ovejas anestesiadas y observaron diferencias en el intercambio de gases, a pesar de la ausencia de enfermedad pulmonar. Se observaron hipoxemia e hipercarbia cada hora y los animales tuvieron que ser cambiados de posición con el fin de ofrecer una ventilación más uniforme. Limitaciones al concepto son numerosos. Ellos incluyen a la incapacidad de monitorear a los sujetos de manera individual; incapacidad de proveer oxigeno inspirado separado, VT y PEEP basados en la patología pulmonar; riesgo de contaminación cruzada en infecciones febriles y la necesidad de entrenamiento de personal en la nueva metodología. Los métodos para implementar la ventilación múltiple señalados requieren que se cumplan condiciones específicas que incluyen un centro altamente especializado con disponibilidad de especialistas, así como con capacidad de inversión en otros aspectos como acondicionamiento de espacios, adquisición de material extra con el objeto de mejorar el monitoreo, entrenamiento de personal, disponibilidad de personal calificado las 24 horas y siete días a la semana. Además, solo estaría indicado cuando se hayan agotado todas las posibilidades incluyendo el bolseo manual y solo podría ser utilizado por un breve tiempo para luego pasar a un ventilador individual. Éticamente, se debe reconocer que la estrategia de un ventilador compartido no es una práctica de cuidado médico estándar. Aunque el sentimiento de enfrentar una situación de crisis como el de la pandemia del COVID-19 parece loable, la información disponible revela problemas e incertidumbres que en vez de salvar la vida de un paciente se ponga en riesgo a todos los pacientes conectados al ventilador compartido. Así, con la información técnica al momento disponible, no es posible sustentar una recomendación a favor de ventilador compartido para tratar pacientes COVID-19.

Revisão rápida sobre alternativas terapêuticas para Coronavírus Humano: atualização / Rapid review of therapeutic alternatives for Human Coronavirus: update

Objetivo: identificar evidências científicas acerca do tratamento para indivíduos infectados por COVID-19. Metodologia: foi realizada atualização da revisão rápida conduzida pela equipe do Núcleo de Evidências em janeiro de 2020. Foram consultadas as bases de dados Medline (via Pubmed), EMBASE, Biblioteca Cochrane, ClinicalTrials e Biblioteca Virtual em Saúde - BVS, utilizando termos indexados e sinônimos relacionados a "coronavírus", "covid-19", "medicamentos antivirais", "tratamento", "tratamento de emergência", e "resultado do tratamento". Diretrizes, manuais ou guias de manejo de infecções por COVID-19 também foram identificados. Títulos e resumos foram rastreados, e posteriormente, textos completos foram avaliados. Foi conduzida extração de dados dos estudos incluídos e síntese descritiva dos resultados. Resultados: Após triagem de títulos e resumos, seleção de textos completos e extração de dados, foi incluída 1 série de casos, 40 protocolos de ensaios clínicos e 59 documentos com orientações sobre o COVID-19. A série de casos avaliou 41 pacientes infectados, os quais foram tratados com antibioticoterapia (via oral e intravenosa), oseltamivir (75mg, via oral) e metilprednisolona (40 a 120mg por dia); 28 pacientes receberam alta e 6 foram a óbito. Os protocolos de ensaios clínicos estão direcionados para a investigação da eficácia e segurança de diversos medicamentos, como antivirais, antirretrovirais, corticoesteróides, imunoglobulinas, antibióticos, interferons. Dentre os documentos institucionais identificados, apenas seis apresentam recomendações relacionadas ao tratamento de infecções por COVID-19, a saber: antirretrovirais (China, Rússia e Espanha), antivirais (China, México, Líbano, Suécia, Rússia e Espanha), antimalárico (China), imunoglobulinas (China), interferons (China, Rússia, Espanha) e imunoterapia (China). O Protocolo de manejo clínico para COVID-19, do Ministério da Saúde do Brasil recomenda medidas suporte como oxigenioterapia, ventilação pulmonar e antibioticoterapia, e não recomenda o uso rotineiro de corticoesteróides. Conclusão: Ainda não foram identificadas alternativas terapêuticas por meio de ensaios clínicos randomizados recomendadas para o tratamento de infecções por COVID-19. Vários estudos clínicos estão em andamento avaliando a eficácia e segurança de medicamentos de diferentes classes, suplementos nutricionais e intervenções da medicina chinesa em pessoas com infecção confirmada por COVID-19. Diferentes países recomendam práticas de prevenção e promoção da saúde visando o controle de infecções por COVID-19. Recomenda-se atualização periódica da presente revisão para monitoramento das evidências científicas à medida que se tornam disponíveis.(AU)

Uso de nebulización versus aerocámara en pacientes con diagnostico de COVID-19 / Use of nebulization versus aerochamber in patients with COVID-19 diagnosis

CONTEXTO: El paciente con diagnóstico de COVID19 puede desarrollar dentro de sus complicaciones, compromiso pulmonar y neumonía, esto se traduce en síntomas como dificultad para respirar (distress respiratorio); de confirmarse el diagnóstico se debe realizar el manejo del cuadro causado por el virus SARS-CoV-2. En ese contexto se aplican medicamentos como los broncodilatadores. Gracias a su acción beta-2- agonista, llegan por vía inhalada a los pulmones y al músculo liso bronquial donde incrementa el diámetro del bronquio, lo que mejora la ventilación pulmonar. La vía de administración del medicamento puede realizarse mediante: (a) nebulización, utilizando una mascarilla que cubra la región de nariz y boca conectada a una solución que contenga el broncodilatador, donde la solución se convierte en aerosol lo que es impulsado hacia los pulmones con ayuda de un pequeño motor eléctrico o a baterías; (b) aerocámara, es un dispositivo que por un extremo cubre la región de nariz y boca, que tiene en el otro extremo una desembocadura que encaja en la boquilla de un inhalador (producto que contiene el medicamento precargado y dosificado en puffs). Ante el escenario de administrar un broncodilatador por vía inhalada mediante nebulización versus aerocámara en pacientes con COVID19, es que nos planteamos los siguientes escenarios: (a) determinar si existen diferencias en la eficacia de la administración de medicamento (como el broncodilatador) mediante nebulización versus aerocámara, en pacientes con diagnostico de COVID19 que se encuentren estables y (b) determinar si la nebulización del paciente con diagnóstico de COVID19 con medicamentos tipo broncodilatadores, incrementan el riesgo de contagio al personal de salud. EFICACIA DE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO (COMO EL BRONCODILATADOR) MEDIANTE NEBULIZACIÓN VERSUS AEROCÁMARA, EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE COVID19 QUE SE ENCUENTREN ESTABLES: Encontramos que a la fecha (21 marzo 2020), no existen estudios comparativos que evalúen la eficacia de la administración de medicamento (como el broncodilatador) mediante nebulización versus aerocámara, en pacientes con diagnóstico de COVID19 que se encuentren estables. Sin embargo, como antecedente tomamos información de una revisión sistemática (RS) donde se hace la misma comparación en pacientes con diagnóstico de asma (Cates, Welsh, and Rowe 2013). En dicha RS, se tuvo como objetivo evaluar la efectividad comparada de las aerocámaras vs nebulizadores para administración de broncodilatadores (beta-2-agonistas) en pacientes con asma aguda. No se encontraron diferencias significativas entre la cantidad de hospitalizaciones en los pacientes atendidos con broncodilatador mediante aerocámara comparada con nebulización en niños (RR=0.71 IC95% 0.47 a 1.08) ni en adultos (RR=0.94 IC95% 0.61 a 1.43) con asma (que no llegaba a comprometer la vida del paciente). En el grupo de pacientes pediátricos, los que recibieron broncodilatador mediante aerocámara permanecieron en la emergencia durante menos tiempo (media tiempo de permanencia=33 minutos), comparado con los niños que recibieron el broncodilatador mediante nebulizador (media de tiempo= 103 minutos), (IC95% -43 a -24 minutos). Por ello, los autores concluyeron de manera indirecta, que la recuperación de la crisis asmática en el paciente pediátrico con el uso de aerocámara fue más rápida que cuando se utilizó el nebulizador. LA NEBULIZACIÓN DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE COVID19 CON MEDICAMENTOS TIPO BRONCODILATADORES, INCREMENTAN EL RIESGO DE CONTAGIO AL PERSONAL DE SALUD: Guías de Práctica Clínica: La ANZICS, publicó el 16 de marzo 2020, recomendaciones sobre el manejo de aerosoles por parte del personal de salud y del uso de equipo de protección personal (EPP). La guía recomienda el uso de equipo de protección personal (EPP) contra infecciones trasmitidas por aerosoles como precaución en la atención de pacientes hospitalizados en la UCI, con diagnóstico de COVID19. Recomienda aplicar la mínima cantidad de procedimientos que generen aerosoles en el paciente con COVID19 en la UCI, como la intubación, extubación, broncoscopía, uso de oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva (con pobre sello hermético), realizar procedimientos en niños en llanto, traqueostomía, resucitación cardiopulmonar antes de la intubación; en habitaciones a presión negativa (de preferencia) o en habitaciones con aire ambiental. Manifiestan una recomendación en contra de la nebulización de medicamentos como broncodilatadores o solución salina. Además, se manifiestan en contra de utilizar el EPP que no cumpla con las recomendaciones señaladas. REPORTE DE CASO: Este es el reporte de un paciente en China que ejemplifica que, si se utiliza adecuadamente la EPP, los contagios a personal de salud se pueden minimizar. En este reporte se presenta un paciente con neumonía severa inicialmente con sospecha de COVID19, en quien se realizó los siguientes procedimientos: administración de oxígeno. por presentar dificultad respiratoria, intubación endotraqueal, laringoscopía y ventilación mecánica (VM) en la UCI. El paciente mejoró y a los 3 días salió de VM. La confirmación de que el paciente tenía COVID19 se obtuvo cuando se extubó al paciente. El punto de interés es que 41 profesionales de la salud estuvieron en contacto con el paciente durante procedimientos que generaron aerosoles, por lo menos durante 10 minutos y a una distancia de menos de 2 metros del paciente. Todos los trabajadores fueron aislados por dos semanas, tuvieron monitorización cercana de los síntomas, con realización de PCR para determinar infección. Sin embargo, ninguno de los 41 trabajadores de salud desarrolló síntomas y todos los PCR fueron negativos. Este reporte no pretende determinar que no existen contagios de pacientes con COVID19 a profesionales de la salud, sino ser un ejemplo, de que cuando se tienen las medidas de protección adecuada (EPP), el riesgo de contagio puede llegar a ser muy bajo. CONCLUSIONES: No se han encontrado estudios que evalúen si hay diferencias respecto a usar nebulizadores o aerocámaras en aliviar la dificultad respiratoria en pacientes con COVID-19. No obstante, se tiene evidencia científica proveniente de estudios en asma que muestra que, para el desenlace clínico de cantidad de hospitalizaciones en el contexto de pacientes con asma aguda, no existen diferencias entre usar nebulizadores o aerocámaras. Lo que sugiere que, desde la perspectiva del paciente, podría ser igual de beneficioso usar uno u otro método para mejorar los síntomas de dificultad respiratoria. Sin embargo, al ser el SARS-CoV-2 un agente infeccioso con alto índice de transmisión existiría un riesgo de infección para los trabajadores de salud si se nebuliza a estos pacientes debido a la alta dispersión de aerosol exhalado, por lo que sería recomendable preferir administrar el broncodilatador por aerocámara.

Uso de la telemedicina en covid: seguimiento y manejo de casos positivos / Use of telemedicine in covid: follow-up and management of positive cases

INTRODUCCIÓN: La Telemedicina, es un término acuñado en la década de los 70's, que significa "curar a distancia". La Telemedicina consiste en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para mejorar los resultados en la salud de los pacientes, aumentando el acceso a la atención médica y la información (Castillejo y Antonio 2013). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la telemedicina, como el aporte de servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio válido de información en el diagnóstico, tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades (World Health Organization 2010; WHO Group Consultation on Health Telematics (1997: Geneva 1998). En el contexto de la pandemia del COVID-19, su rápida diseminación y la alta probabilidad de contagio dentro de las instituciones de salud, han generado que se preste atención al uso de la telemedicina. Las ventajas del uso de la telemedicina, en la pandemia del COVID-19,son: 1) puede limitar la exposición del personal de salud a pacientes potencialmente infectados, 2) puede reducir la exposición de pacientes con morbilidades, como asma, inmunodeficiencias, a pacientes infectados y 3) puede permitir una rápida evaluación de infecciones potenciales de COVID-19, reduciendo de esta manera, la probabilidad que estos pacientes infectados vayan al centro de salud y expongan a más personas al virus (Shaker et al., s. f.). La telemedicina permitiría una comunicación de 24/7 entre los médicos y los pacientes, empleando cualquier dispositivo tecnológico disponible (Hollander y Carr 2020). Finalmente, se debe tener en claro, que esta aproximación virtual, como la telemedicina, no debe reemplazar el manejo cínico en-persona en todos los casos. METODOS: Con la finalidad de evitar el contacto persona-persona entre los médicos y los pacientes, en un escenario como el de la pandemia de COVID-19, se ha propuesto el uso videoconsultas médicas (Greenhalgh et al. 2020). De esta manera, luego, de la confirmación de un caso positivo, la telemedicina puede emplearse en la monitorización remota de estos casos, empleando video conferencias entre el médico y el paciente, cuando este último se encuentre en cuarentena domiciliaria (Zhai et al. 2020). Las video consultas también podrían emplearse para realizar un "triaje hacia adelante" al paciente (en inglés forward triage), es decir hacer una evaluación anticipada antes de que el paciente llegue al servicio de emergencia. A esto se le conoce como telemedicina directa al consumidor, esto permitiría, en el caso del COVID-19, establecer una autocuarentena anticipada, protegiendo a los pacientes y al personal que se encuentran en los centros de salud (Hollander y Carr 2020). RESULTADOS: En general, dentro de los beneficios brindados por el sistema ETCS se tiene que, durante el 28 de enero del 2018 al 17 de febrero 2020, se atendieron por telemedicina 63 casos severos y 591 casos leves y moderados. El servicio de nube de la telemedicina permitió, dentro de las salas de aislamiento, recopilar y evaluar de manera efectiva los datos de salud del paciente, como presión arterial, nivel de oxígeno, entre otros. Esto redujo el contacto directo con el paciente infectado, evitando una posible transmisión al personal de salud. También facilitó el trabajo multidisciplinario de especialistas en el tratamiento y manejo de los pacientes infectados. Y además logró, que el equipo especializado en el tratamiento de COVID-19, brindara una capacitación masiva al personal de salud de todos los hospitales conectados al sistema. CONCLUSIÓN: La telemedicina durante la pandemia de COVID-19, puede ser considerada como una herramienta para el seguimiento y manejo de casos positivos. A través, de videollamadas o llamadas telefónicas, el personal de salud puede hacer un seguimiento activo del desarrollo de la enfermedad en los pacientes afectados por el COVID 19. Pese a que a la fecha no se cuenta con estudios que evalúen la utilidad de la telemedicina en el contexto de la pandemia por COVID-19, los beneficios del uso de la telemedicina son ampliamente conocidos en países desarrollados, donde se emplea para el manejo de varias condiciones médicas, e incluso enfermedades infecciosas (Pham y Badowski 2019). La habilitación de un sistema de monitoreo remoto requerirá el establecimiento de protocolos de trabajo detallados, donde se especifiquen si el número de llamadas o video conferencias dependerá del riesgo de complicaciones que tenga el paciente, considerando su edad y si vive sólo o con otros familiares. El paciente debe comprender que esta opción de manejo clínico será igual de efectiva que aquella que se lleva a cabo en un centro de salud de persona a persona, para que el sistema pueda funcionar. Además, es necesario asegurar el soporte informático, y estructural para brindar una atención continúa y de buena calidad. También se deben establecer mecanismos de regulación que supervisen la implementación del sistema de telemedicina, con el objetivo de asegurar que todos los casos de COVID-19, mantenidos en cuarentena domiciliaria no sufran complicaciones posteriores que puedan ocasionar la muerte del paciente. Finalmente, es importante indicar que la implementación de herramientas tecnológicas en el monitoreo de pacientes estará restringido a regiones donde el acceso a servicios de luz, telefonía y/o internet sea permanente; y donde la población cuente con las herramientas tecnológicas, línea telefónica y/o teléfono inteligente, que permitan al médico contactarse con el paciente.